嘉義榮民醫院 魏正宗
下背痛(Low back pain),是相當常見的症狀,約佔門診工作中肌肉骨骼症狀的20%。
嘉義榮民醫院 魏正宗
下背痛(Low back pain),是相當常見的症狀,約佔門診工作中肌肉骨骼症狀的20%。據統計,80%的人一生中至少經歷一次下背痛,幸而,其中50%的人可以在一週內,92%的人在兩個月內自然痊癒。大部分的急性下背痛,都可以自行緩解。下背痛的原因,洋洋灑灑,論其處理,則常令基層醫師困惑茫然。如何有效率地評估病人,正確地鑑別診斷,是本文將陳述的重點。

下背痛的原因

一般將下背痛依發生時間長短分為兩種:發作三個月以內的定義為急性下背痛;三個月以上的為急性下背痛,因其致病原因及處理模式不盡相同。常見急性下背痛的原因有背部拉傷、骨折和脫位、肌肉筋膜症候群(Myofascial pain syndrome)、骨髓炎(Osteomyelitis)、椎間盤炎(Discitis)等;而慢性下背痛的原因常見則有骨關節炎(OA)、椎間盤突出(HIVD)、脊椎滑脫症(Spondylolithesis)、肌肉筋膜症候群、壓迫性骨折(Compression fracture)、血清陰性脊椎關節炎(Seronegative spondyloarthropathy)、骨質疏鬆症(Osteoporosis)、轉移痛(referred pain)、腫瘤等。

如何有效率地鑑別診斷

下背痛的鑑別診斷常較耗時,在第一次就診時,首先應排除需緊急處理的狀況,例如:感染、神經壓迫、腫瘤等急症。如果沒有這些緊急情況,並不需要立即安排過多的檢查,亦不必馬上得到明確的診斷。基層醫師應先給予病患適當的解釋,以建立良好的醫病關係,並可同時先予以保守療法,在往後的門診複查時,再陸續安排檢查。特別強調的是詳細的病史詢問及完整的理學檢查,配合基本的X光攝影,已經足夠診斷百分之九十的病患。



一. 病史詢問

詳細的病史詢問,至少需包括下列各項:

Location: 詢問疼痛的部位、局部或廣泛?
Characterestic: 詢問疼痛的特徵:刺痛、酸痛、抽痛...
Duration: 詢問疼痛發生的期間
Radiation: 疼痛是否會傳到大腿後部或小腿肚?
Associated symptoms: 詢問腿部是否出現無力(weakness)﹑麻木(numbness)或感覺異常。
Aggravating factors: 促使因素和緩解因素各是什麼?
Illness: 病人是否併有泌尿道、胃腸道或婦科症狀,出現發燒、寒顫或出汗?
Trauma: 病人以前是否曾發生過創傷,拉傷或肌肉過勞?
Past history: 查尋有關以前之背部問題,診斷,X光和治療。
Psychosocial status: 疼痛是否影響病人居家生活,工作或娛樂?
經由病史詢問,可以將下背痛簡單概分為兩大類:構造性因素(mechanical factors)及發炎性因素(inflammatory factors):

下背痛的鑑別診斷

發炎性
結構性

晨間僵硬
> 30分鐘
< 30分鐘

休息時
加劇
減輕

運動後
減輕
加劇

神經壓迫
一般無
可能有

血中發炎指標
可能昇高
正常

疾病
AS

Reiter''''s syndrome

Psoriatic arthritis
HIVD

DJD

Spinolisthesis..




二. 理學檢查

完整的下背痛理學檢查,從觀察病人進入診間,到病人坐下、站立、上檢查床皆包含在內。基層醫師可根據自己的習慣,循序做完,亦可穿插於問診時施行,或分段於複查追蹤時做完。在練習數次之後,整套檢查 應不超過數分鐘。當然,必要時應施行進一步之檢查。理學檢查需包括下列:

(一)病人站立 :

觀察病人姿勢(posture):脊椎過度前彎(kyphosis)、旁側彎曲(scoliosis)。
觀察脊椎弧度(lordosis), Finger to floor test:正常人極度前彎後,指尖與地面距離應小於 10cm。固定不動之脊椎後彎(flat back), 表示僵直性脊椎炎( ankylosing spondylitis )或多性壓迫性骨折所致。但此檢查的偽陽性(如缺乏運動者)及偽陰性(代償性髖關節過度彎曲)均高,判讀時應小心!若棘突過度凸出,表示可能滑脫症(Spondylolithesis)。
令病人以腳趾步行(walk on toes),可表示S1力量。
觀察屈曲,伸展以及左右傾斜之範圍(range of motion)。
注意不正常的步態(gait)。
懷疑是僵直性脊椎炎時,應加做Schober''''s test:為測量L-spine mobility最準確的方法----定出L5 spinal process及其上10 公分 處,兩點距離於極度前彎後應增加 5 公分以上;若不然,則為異常。
令病人蹲下再站起來,可表示關節功能及肌肉力量。
(二)病人仰臥 :

注意有無肌肉萎縮、疼痛。
施行直腿抬舉檢查(SLRT)。
施行Patrick 氏檢查法。
檢查大腳趾翹起(L5) 之力量(big toe test)。
檢查小腿內側(L4 ),第一趾(L5 )和外踝前側(Sl )之疼痛感。
檢查腹部有無壓痛,腫塊和雜音。
檢查足部之血管機能。
( 三)令病人翻身俯臥:

探查壓痛點(tender points),尤其是Sacro-iliac joints, spinal process兩側及肌肉筋膜痛點處。
施行反向直腿抬舉檢查(femoral leg stretch test)。
(四)令病人坐在床沿 :

檢查膝反射(knee jerk)和腿腱反射(ankle jerk)
(五)必要時亦施行直腸、前列腺或骨盆腔、直腸檢查。



三. X光檢查

下背痛的鑑別診斷中,X光檢查佔重要地位,但需注意X光發現常與臨床表現不配合,此時應以臨床症狀及理學檢查為準。一般而言,KUB加上L spine lateral view已可提供大部分資訊,必要時可再加做 CT、myelography或MRI檢查。



四. 實驗室檢查

實驗室檢查對下背痛之鑑別診斷幫助較少:CRP及ESR可用於評估感染或發炎;HLA-B27 typing可做為診斷血清陰性脊椎關節炎(如僵直性脊椎炎)之參考。





常見下背痛的原因及診斷要點

腰椎退化性關節炎 OA / DJD

症狀:其特徵是勞動後更痛,坐久、站久後會痛,在某些姿勢下也可能引發疼痛。

原因:椎間盤退化,使得脊椎骨因退化、發炎而產生骨刺,進而壓迫到神經根。

診斷: X光:可見骨刺的形成。

肌肉筋膜疼痛症候群(Myofascial pain syndrome)

症狀: 局部疼痛,轉移痛,勞動或特定姿勢更痛。理學檢查有局部壓痛點,最好發的部位是腰四方肌(Quadratus lumborum)及臀部肌肉群。

診斷: 誘發痛點(trigger points)

椎間盤突出(Herniated intervertebral disc)

症狀: 20-40歲居多,提重物或彎腰時疼痛,痛感延伸至小腿或大腿後側(sciatica),嚴重時神經壓迫症狀,如下肢麻木無力或肌肉萎縮。

理學檢查:直腿抬起試驗(SLRT),神經學檢查

診斷: 脊髓攝影(myelography),電腦斷層攝影及核磁共振攝影

脊椎狹窄症(Spinal stenosis)

症狀:下背疼痛,後仰時更痛,可併有神經根或脊髓病變

原因:面關節(facet joints)骨刺,椎間盤突出,黃韌帶肥厚

診斷: X光,電腦斷層攝影及核磁共振攝影

脊椎滑脫症 (Spondylolisthesis)

症狀:下背疼痛,神經根病變

原因: 最常導因於pars interarticularis fracture造成脊椎崩(spondylolysis ),發育上之缺損,創傷或重壓性骨折

診斷: X光

血清陰性脊椎關節病變(Seronegative Spondyloarthropathy)

脊椎及薦腸關節侵犯,造成發炎性下背痛
接骨點病變
不對稱性的下肢關節炎
與HLA-B27有關聯
有關節外的表徵如皮膚、腸、泌尿生殖道、眼等器官侵犯
結論:

下背痛的全方位診斷與處理,需要結合風濕病學( 病因病理、鑑別診斷) 、家庭醫學(如連續性、全面性、協調性及個別性的醫療照顧)、行為醫學(如面談的技巧、醫病關係的建立、心理支持、衛教技巧)及大部分的治療技術(如復健、藥物、局部注射、針灸、手術及另類醫學等)。不管您的專長為何,全方位的診斷與處理模式,才是病患最大的福祉。

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